§ 13 Abs. 3a SGB V wurde durch das Patientenrechtegesetz vom 20.02.2013 in das SGB V (Recht der gesetzlichen Krankenversicherung) eingefügt. Durch diese Regelung sollen die Krankenkassen verpflichtet werden, über Leistungsanträge der Versicherten in einem fest definierten Zeitraum von drei bzw. fünf Wochen zu entscheiden. Trifft die Krankenkasse in diesem Zeitraum keine Entscheidung und beschafft sich der Versicherte die begehrte und erforderliche Leistung hiernach selbst, muss die jeweilige Krankenkasse die Kosten erstatten.
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hatte zu entscheiden, ob eine Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung für eine Liposuktion beider Beine wegen eines Lipödems hat.
Die Klägerin blieb in beiden Instanzen erfolglos.
Die wesentliche Begründung der betrauten Gerichte war, dass die Liposuktion sowohl im stationäre wie auch im ambulanten Bereich die Qualitätsanforderungen für eine zu Lasten der GKV durchzuführende Behandlungsmethode nicht erfülle. So sei u.a. die Qualität und Wirksamkeit der Behandlungsmethode nicht durch objektivierbare wissenschaftliche Aussagen belegt.
Der Kostenerstattungsanspruch aus § 13 Abs. 3a SGB V könne nur dann eingreifen, wenn sich der Kostenerstattungsantrag auf eine Leistung beziehe, die vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst sei und so als Sachleistung gewährt werden könne. Eine Erweiterung des Anspruchs auf jegliche Leistung, auch ausserhalb des Leistungskataloges, habe der Gesetzgeber nicht beabsichtigt.
Leider verursacht die Vorschrift des § 13 Abs. 3a SGB V erhebliche Unklarheiten, die auch das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 08.03.2016 –B 1 KR 25/15 R nicht richtungsweisend auflösen konnte. In der Entscheidung des Bundessozialgerichts hat dieses darauf abgestellt, ob es sich um eine subjektiv für den Berechtigten erforderliche Leistung, die nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV liegt, handelt. Allerdings ist für den Patienten wie auch den Behandler, der in aufklärungspflichtig für die Kosten der Behandlung ist, nicht eindeutig bestimmbar. Die Erforderlichkeit einer Maßnahme zeigt sich in der Regel schon dadurch, dass der Behandler diese dem Versicherten anempfiehlt und der Versicherte diese sodann beantragt. Damit wäre lediglich bei offensichtlich nicht von der Leistungspflicht umfassten Leistungen der Erstattungsanspruch abzulehnen. Ein vollständiger Überblick über die tatsächlich zu gewährenden Leistungen kann vom Versicherten jedoch nicht verlangt werden, so dass es letztlich einer weiteren Klärung durch das Bundessozialgericht bedarf und so hoffentlich mehr Klarheit für Versicherte und Behandler geschaffen wird.
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