Honorarrecht & Krankenversicherung bietetn regelmäßig Anlass zu Streit, nicht nur zwischen Behandler und Patient, sondern auch zwischen den Trägern der Krankenversicherung, privaten Versicherungsunternehmen und den Behandlern. Die medizinische Behandlung ist in vielen Fällen mit hohem Aufwand verbunden und kann daher sehr kostspielig sein. Somit ist für den Behandler von maßgeblicher Relevanz, wie er seine Leistung in angemessener Form vergütet verlangen kann. Für den Patienten wiederum ist wesentlich, ob und wie die Behandlung durch Krankenversicherungsschutz abgedeckt ist, um durch die Behandlung keinem unkalkulierbaren Kostenrisiko ausgesetzt zu sein.
Grundsätzlich muss hierbei zwischen der privaten Krankenversicherung und dem gesetzlichen Krankenkassensystem unterschieden werden. Beide Systeme erlauben dem Behandler seine Leistung in Rechnung zu stellen und gewähren dem Patienten einen gewissen Kostenschutz. Beide Systeme haben jedoch erhebliche Unterschiede in Abrechnungsgrundlage, -möglichkeit und Leistungsumfang den der Behandler zu Lasten des Versicherungsträgers erbringen darf.
Diese und andere sich in diesem Themenkomplex stellenden Problemfelder machen eine kompetente Beratung und Vertretung erforderlich. Die Rechtsanwaltskanzlei Zipper & Partner steht Ihnen hierbei kompetent zur Seite damit die medizinische Behandlung nicht zum wirtschaftlichen Desaster wird.
Wesentliche Grundlage der Vergütung ist, dass man an dem System der medizinischen Versorgung teilnehmen kann. Der Gesundheitsmarkt in Deutschland ist mit engen Grenzen reglementiert, um eine sachgerechte Versorgung der Bevölkerung zu sichern.
Dementsprechend ist die ärztliche wie auch die zahnärztliche Vergütung gesetzlich geregelt und durch weitere untergesetzliche Normen und Vertragswerke ausgestaltet.
Die Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte ist für die sachgerechte Abrechnung der medizinischen Leistungen im Rahmen der privatärztlichen Behandlung von ebenso großer Bedeutung wie der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) im Bereich der kassenärztlichen Versorgung.
Problematiken der Abrechnung nach der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte (GoÄ /GoZ) stellen sich nur für die Behandlung von Privatzahlern oder Privatversicherten. Die Gebührenordnung für Ärzte bzw. Zahnärzte sieht ein System nach einzelnen Ziffern vor, die in mehr oder weniger genau definierten Kombinationen miteinander zum Ansatz gebracht werden können, um den Inhalt der tatsächlich erbrachten Leistung abzubilden. Hierbei steht oftmals der Streit mit dem privaten Krankenversicherer im Vordergrund. Wesentliche Aspekte sind u.a. die Frage nach einer wirksamen Honorarvereinbarung, der Leistungsinhalt einzelner Abrechnungsziffern oder auch ob der Behandler von seinen Patienten gar eine Vorschussleistung verlangen darf, bevor er die Behandlung aufnimmt.
Für die kassenärztliche Versorgung ist die Frage der Honorarbescheide von wesentlicher Bedeutung. Wurde die Plausibilitätsprüfung oder Wirtschaftlichkeitsprüfung korrekt durchgeführt? Sind alle Besonderheiten der medizinischen Versorgung und des Patientenklientels der einzelnen Praxis in ihrer individuellen Ausrichtung berücksichtigt? Im Rahmen solcher Prüfungen hat die Kassenärztliche Vereinigung (des jeweiligen Bundeslandes) mehrere Möglichkeiten, ein abrechnungsbezogenes Fehlverhalten (unwirtschaftliches Handeln des Arztes) zu sanktionieren. Dies kann erhebliche Abzüge in der Quartalsabrechnung (Regress) nach sich ziehen. Vor dem Prüfungs- und Beschwerdeausschuss kann man hiergegen vortragen und die Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten verlangen. Oftmals führt hier jedoch der Weg vor die Sozialgerichte, um im Wege des Rechtstreits die Berücksichtigung der individuellen Argumente zu erreichen.
Wir stehen Ihnen als kompetenter Ansprechpartner sowohl in beratender als auch prozessführender Funktion zur Seite.
Die Kosten einer medizinischen Behandlung sind häufig Anlass zu Streitigkeiten, bei denen sowohl Behandler als auch Patienten sowie der Krankenversicherer wirtschaftlich belastet werden.
Waren alle Bestandteile der Behandlung medizinisch notwendig? Hierzu werden oft unterschiedliche Ansichten vertreten. Während der Behandler grundsätzlich die Möglichkeiten der medizinischen Wissenschaft ausschöpfen wird und muss, wünscht der Patient natürlich ebenfalls die beste Behandlung nach aktuellem wissenschaftlichem und technischem Stand.
Liegt eine Wahlleistungsvereinbarung vor? Handelt es sich gar um eine Verlangensleistung?
Ist die Behandlung vom Maßnahmenkatalog der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst und/oder genehmigt?
Wie verhält es sich mit neuen oder alternativen Behandlungsmethoden (z.B. Neuland-Methode, Heilpraktikerbehandlung etc.)?
Aber auch in Fragen zur Wirksamkeit des Versicherungsvertrages, etwaiger Prämienerhöhungen oder gar von Ausschlussklauseln in den allgemeinen Bedingungen der privaten Krankenversicherung (AKB) stehen wir Ihnen kompetent zur Seite.
Die gesetzliche Krankenversicherung stellte eine Säule der sozialen Absicherung dar, die der Gesetzgeber zum Schutz der Bevölkerung installiert hat und ist im Sozialgesetzbuch 5 (SGB V) geregelt. Das grundlegende Prinzip hierbei ist, dass die Versichertengemeinschaft durch die gehaltsorientierten Beiträge der Mitglieder, die medizinische „Grund“-versorgung sicherstellen soll. Nach § 12 SGB V müssen die Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen zudem das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
Ein großes Problem ist, dass nicht alles was in der medizinischen Wissenschaft zur Diagnostik und Behandlung etabliert ist, vom Leistungsanspruch umfasst ist. Hierüber entscheidet der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), dem jeweils 5 Vertreter von Kostenträgern und Leistungserbringern sowie 3 unparteiische Mitglieder angehören. Ob eine Leistung nun vom Leistungskatalog umfasst ist, lässt sich anhand der Richtlinien des G-BA ermitteln. Dies stellt sich sowohl für den Behandler als auch für den Patienten nicht immer leicht dar. Zudem sieht das SGB V vor, dass die unterschiedlichen Leistungsarten (Hilfsmittel wie Gehhilfen usw., Arzneimittel etc.) im Wege von Verträgen mit Leistungserbringern geregelt und an die Versicherten abgegeben werden.
Beispielsweise kann der Arzt ein Medikament verordnen. Diesen Namen prägt sich der Patient ein und weiß in der Regel sofort, weshalb er dieses Medikament verordnet bekam und wie er es einzunehmen hat. Zur Kostendämpfung existieren zwischen den einzelnen Krankenkassen und der pharmazeutischen Industrie jedoch Rabattverträge. Verordnet der Arzt weiterhin das ursprüngliche Medikament, welches vielleicht teurer abgegeben wird, handelt er unwirtschaftlich und ist angehalten dieses zu korrigieren. Der Patient hat demnach keinen Anspruch auf ein bestimmtes Medikament, sondern lediglich auf einen bestimmten Wirkstoff, der ärztlich zu verordnen ist.
Auch neuartige und medizinisch sinnvolle Behandlungsmethoden sind teilweise nicht vom Leistungskatalog gedeckt, so dass dem Patienten eine sinnvolle Behandlungsmethode unter Umständen gar verwehrt wird. Weitere Fragestellungen sind zum Beispiel:
Kann ich eine in Deutschland etablierte, aber kostspielige Behandlungsmethode auch im (günstigeren) Ausland zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch nehmen? Was kann ich tun, wenn die Krankenkasse nicht über die Kostenübernahme einer verordneten Behandlung entscheidet, diese aber dringend erforderlich ist?